jjca

Què és l’abordatge lateral XLIF?

Es tracta d’una tècnica quirúrgica innovadora de fusió lumbar, d’aparició recent, que permet d’accedir a la columna vertebral a través d’una via lateral, a la part més externa de l’abdomen. Un cop s’hi ha accedit, permet de fer maniobres sobre els discos i les vèrtebres tot evitant de lesionar els nervis i els músculs.

Des de la seva introducció, aquesta tècnica ha estat àmpliament utilitzada als Estats Units i progressivament a Europa, on hem estat pioners a posar-la en pràctica el 2014 amb el sistema XLIF® Nuvasive. 

La intervenció consisteix en un abordatge retroperitoneal transpsoes que dona accés directe al disc intervertebral des d’una visió anterolateral, cosa que en permet la substitució gairebé completa i la correcció del pla sagital. Permet d’abordar tota la columna lumbar fins a la 5a vèrtebra lumbar (L5, excepte la transició lumbosacra L5-S1) i la columna toràcica fins a la 4a vèrtebra toràcica (T4).

En quins casos es fa?

Aquesta tècnica serveix per fer una artròdesi intervertebral o fusió i, sobretot, s’utilitza per tractar patologies degeneratives de la columna lumbar com ara les següents:

  • Discopaties degeneratives (DDD: degenerative disc disease).
  • Estenosis del canal i foraminals.
  • Espondilolistesis (desplaçaments vertebrals) tant degeneratives com d’una altra causa (traumàtica, congènita, adquirida, etc.).
  • Revisions quirúrgiques de cirurgies fallides anteriorment.
  • Patologia del segment adjacent. 
  • Deformitats: escoliosi degenerativa de l’adult, síndrome de la cirurgia fallida de la columna (o FBSS per la sigla del nom en anglès) i alteracions de l’equilibri sagital.

Quan els segments de la columna afectats per la patologia estiguin entre la 4a vèrtebra toràcica (T4) i la 5a vèrtebra lumbar (L5), excepte l’espai L5-S1, també s’utilitza aquest accés per fer artròdesi de segments toràcics fins a la T4 i per tractar hèrnies discals toràciques i fractures vertebrals toracolumbars.

En què consisteix la intervenció?

La tècnica consta de dos procediments que es duen a terme de manera consecutiva: l’abordatge i l’artròdesi. 

 

ABORDATGE

Amb el pacient estirat en posició lateral, es fa una incisió lateral abdominal, habitualment horitzontal, per accedir a la musculatura de la paret abdominal. Seguidament, es fa una separació de les fibres musculars —sense tallar-les— dels músculs oblic extern, oblic intern i transvers de l’abdomen. Un cop passat el múscul transvers, s’accedeix a l’espai retroperitoneal, on s’identifica el múscul psoes. Mitjançant instruments específics, s’hi passa a través, tot fent-ne un mapatge neurofisiològic que permet d’identificar els nervis que passen per dins del múscul per no lesionar-los. Un cop fet tot això, s’hi col·loca un separador que ens permet d’accedir al disc intervertebral.

 

ARTRÒDESI

Es procedeix a la resecció del disc intervertebral malmès. Habitualment, mitjançant aquest accés es tracten els segments lumbars alts fins a L4-L5, excepte l’espai L5-S1; un cop retirat el disc íntegrament, es fa una neteja de les plaques terminals vertebrals d’on es retira el cartílag, perquè el material de l’artròdesi hi pugui fer contacte i fusionar-se més fàcilment amb l’os de la vèrtebra. Quan s’ha preparat l’espai discal es procedeix a la col·locació de la caixa intersomàtica, també anomenada «cage» —pel nom en anglès— o gàbia, que pot ser de diferents materials com ara titani, titani porós o polieteretercetona (PEEK), PEEK revestida de titani, NanoMetalene, etc. 

Aquests materials tenen les característiques de conduir la fusió, és a dir, guien la formació del call ossi entre dues vèrtebres. Habitualment, per facilitar la formació del call, aquestes caixes s’omplen d’un material anomenat substitut ossi, que pot ser d’origen diferent. Són materials biològics que, a més de conduir, o guiar, la formació del call, generen la formació d’os. Un cop feta la fusió, la cirurgia se sol completar amb la col·locació de cargols posteriors que s’implantaran de manera miniinvasiva percutània, per donar més estabilitat a la fusió anterior. 

Avantatges de l’XLIF

Abordatge miniinvasiu

Agressió mínima a les estructures funcionals gràcies a l’abordatge miniinvasiu percutani.

Recuperació

Menys dolor i recuperació més ràpida: l’accés quirúrgic es fa mitjançant abordatge retroperitoneal, sense tallar cap múscul i sense fer cap mena d’agressió sobre l’os del pacient.

Reducció de l’estada hospitalària

Si no hi ha complicacions, les pèrdues hemàtiques són mínimes respecte d’un abordatge clàssic per via posterior.

Millors resultats

Les caixes intersomàtiques que es col·loquen són més grans i més amples respecte de qualsevol altra, de manera que permeten el suport bicortical i ocupen més superfície de contacte entre vèrtebra i vèrtebra. Això fa que ofereixin un suport biomecànic molt més potent que qualsevol altra pròtesi i, sobretot, més bons resultats de fusió i d’estabilitat en comparació amb els abordatges PLIF (posterior lumbar interbody fusion) i TLIF (transforaminal lumbar interbody fusion), que representen la manera d’estabilitzar el disc des d’un abordatge posterior. Això millora l’estabilitat de la columna del pacient. 

TLIF

(font de la imatge: Nuvasive)

PLIF

(font de la imatge: Nuvasive)

XLIF

(font de la imatge: Nuvasive)

Normalitat

Accelera la tornada a les activitats habituals i laborals del pacient. La superfície de contacte entre les vèrtebres és molt més àmplia en una caixa introduïda per via lateral que en una d’introduïda per qualsevol altra mena d’abordatge. S’ha demostrat que, per crear un bon ambient de fusió entre dues vèrtebres i permetre que es fusionin entre si, les caixes intersomàtiques han d’abastar almenys el 30 % de la superfície de la vèrtebra (l’anomenada placa terminal); les pròtesis introduïdes mitjançant la tècnica XLIF cobreixen, de vegades, més del 50 % de la superfície de fusió utilitzable entre dues vèrtebres. Si es complementa amb cargols posteriors, la fusió intersomàtica presenta percentatges més alts de fusió en comparació amb totes les altres tècniques, tant anteriors com posteriors. 

Equilibri sagital

Manté l’equilibri sagital del pacient: el sistema XLIF® ofereix caixes amb diferent angle i lordosi (0, 10, 20, 30 graus). S’ha demostrat científicament que la col·locació de caixes intersomàtiques hiperlordòtiques mitjançant la tècnica ACR (Anterior Column Realignment) permet de corregir les deformitats i mantenir l’equilibri sagital del pacient, ben al contrari de les cirurgies complexes d’osteotomies vertebrals, que requereixen llargs temps quirúrgics, ocasionen moltes pèrdues hemàtiques i tenen altes taxes de complicacions i de reingrés. 

Taxa de complicacions

La taxa de complicacions és molt baixa: la tècnica la duen a terme cirurgians especialitzats i permet el tractament de múltiples patologies.

Descompressió indirecta

Permet una descompressió indirecta del canal vertebral central i dels forats vertebrals, en molts casos. Això evita d’haver de fer la descompressió directa que es du a terme després de l’agressió i la descompressió de la musculatura posterior i de la resecció dels elements ossis posteriors del pacient.

Recuperació i rehabilitació

Després de la cirurgia el pacient ingressa a la planta de l’hospital i l’endemà es comença a mobilitzar i a caminar. Es fa una radiografia EOS de control i se’l sol donar d’alta al quart dia després de l’operació. 

Posteriorment, al cap de 7-10 dies de la intervenció, el pacient acudirà a la visita de control amb l’equip d’infermeria de l’Institut Clavel, on se li valorarà l’estat de les ferides. El pacient pot haver de dur una faixa elàstica durant les primeres setmanes. 

Quan hagin passat entre 4 i 6 setmanes de la cirurgia, el pacient tornarà al centre per fer un control amb el cirurgià. Successivament, farà revisions al cap de 3, 6, 9 i 12 mesos, en què es realitzaran radiografies de control per comprovar l’estat de la fusió. 

Tot depenent de l’evolució clínica, entre els 3-6 mesos el pacient es pot reincorporar progressivament a les activitats habituals i pot fer alguna activitat física específica —bicicleta el·líptica o estàtica, piscina, caminar sobre una cinta de córrer, exercicis cardiovasculars, estiraments, pilates i ioga— sota la supervisió i la guia de fisioterapeutes com els de IC Rehabilitació. 

Riscos de la intervenció

Els riscos i les possibles complicacions poden estar relacionats amb l’abordatge o amb l’artròdesi. En relació amb l’abordatge, es poden presentar les complicacions clàssiques de qualsevol mena de cirurgia:

  • Hemorràgia
  • Hematoma
  • Infecció superficial i/o profunda

De manera més específica, en aquesta cirurgia es pot presentar una lesió a la musculatura de la paret abdominal que pot provocar l’aparició d’un bony en aquesta zona. Com a conseqüència que s’hagi passat a través del psoes es pot acabar verificant una debilitat d’aquest múscul, que ocasionarà molèsties quan es flexioni el maluc en forma de dolor i/o formigueig. Habitualment, aquestes molèsties són transitòries (< 4 setmanes) i desapareixen espontàniament o amb l’ajut de medicaments. 

Rarament, en menys de l’1 % dels casos, es poden verificar danys al plexe nerviós lumbar i provocar una lesió al nervi que debilita la força de la cama. Extremadament rares (< 1 %) són les lesions d’òrgans o de vasos —venes i/o artèries— abdominals.

En relació amb l’artròdesi, es poden presentar els casos següents:

  • Fallada de la fusió intervertebral (pseudoartrosi), que comporta la reaparició del dolor previ a la cirurgia (< 5 %).
  • La mobilització i/o l’enfonsament de la caixa dins la vèrtebra (< 5 %).
  • La fractura de les plaques terminals vertebrals (< 1 %).

En cas que es presenti qualsevol d’aquestes circumstàncies, pot ser que calgui fer una nova intervenció. A causa de la distracció entre les vèrtebres tractades, és a dir, a la recuperació de l’altura discal després de la col·locació de l’implant, pot ser que s’ocasioni una radiculopatia durant el postoperatori (< 5 %), que sol acostuma a ser transitòria i pot necessitar tractament mèdic a curt termini per controlar-la. 

Llegir més

Quins metges fan la tècnica XLIF a l’Institut Clavel?

Dr. Català
Dr. Clavel
Dr. Giner

Fonts

  • Extreme lateral interbody fusion (XLIF). A novel surgical technique for anterior lumbar interbody fusion. Ozgur B.M. i altres. The Spine Journal 2006; 6(4):435-443.
  • Minimally invasive surgery. Lateral approach interbody fusion. Results and review. Youssef J.A. i altres. Spine 2010; 35(26supl.):S302-S311. 
  • Biomechanical analysis and review of lateral lumbar fusion constructs. Cappuccino A. i altres. Spine 2010; 35(26supl.):S361-S367.
  • A radiographic assessment of the ability of the extreme lateral interbody fusion procedure to indirectly decompress the neural elements. Oliveira L. i altres. Spine 2010; 35(26supl.):S331-S337.
  • Indirect foraminal decompression after lateral transpsoas interbody fusion. Kepler C.K. i altres. Journal of Neurosurgery: Spine 2012; 16(4):329-333.
  • Anterior column realignment from a lateral approach for the treatment of severe sagittal imbalance. A retrospective radiographic study. Berjano P. i altres. European Spine Journal 2015; 24(supl.3):433-438.
  • Anterior Column Realignment (ACR) has similar results to pedicle substraction osteotomy in treating adults with sagittal plane deformity. Mundis G.M. i altres. World Neurosurgery 2017; 105:249-256. DOI: 10.1016/wneu.2017.05.122.
  • The impact of adding posterior instrumentation to transpsoas lateral fusion. A systematic review and meta-analysis. Alvi M.A. i altres. Journal of Neurosurgery: Spine 2018; 30(2):211-221. DOI: 10.3171/2018.7.SPINE18385.
  • The role of physical therapy and rehabilitation after lumbar fusion surgery for degenerative disease. A systematic review. Madera M. i altres. Journal of Neurosurgery: Spine 2017; 26(6):697-704. DOI: 103171/2016.10.SPINE16627.
  • Complications for minimally invasive lateral interbody arthrodesis. A systematic review and meta-analysis comparing prepsoas and transpsoas approaches. Walker C.T. i altres. Journal of Neurosurgery: Spine 2019; 25:1-15. DOI: 10.3171/2018.9.SPINE18800.

US CAL MÉS INFORMACIÓ?
CONTACTEU AMB NOSALTRES!

Expliqueu-nos el vostre cas perquè us puguem assessorar de forma personalitzada.

Contacte
Compartir en: