La cirugía cerebral, normalmente, empieza por el proceso de apertura del hueso craneal para acceder a la localización de la patología a tratar. Esto se hace mediante la apertura de una ventana en el hueso craneal, levantando el fragmento de hueso que al final de la cirugía se recolocará (craneotomía) o no (craniectomía), dependiendo de las necesidades del caso y de si el tumor afecta al hueso en cuestión. Si es posible, en los casos que haya que retirar el hueso al final de la cirugía, se realizará el cierre del cráneo con el implante de una cobertura protésica (craneoplastia).
Tras levantar el hueso hallamos la duramadre, la membrana más gruesa de las tres que recubren el cerebro (meninges), que también procederemos a abrir para acceder al tejido cerebral. En el caso de los meningiomas, buscaremos la zona de las meninges de donde nace el tumor para proceder a su retirada también, o en caso de que no sea posible por localización anatómica o riesgo alto de lesión de un vaso venoso cerebral principal, al menos coagular su base de implantación.
En casos de tumores más profundos, si se trata de una lesión fuera del tejido cerebral y situada en los ventrículos o cisternas cerebrales que contienen líquido cefaloraquídeo, como los neurinomas, iremos desplazándonos bajo la visión del microscopio o el endoscopio hasta llegar al destino.
En el caso de tumores cerebrales que no estén superficiales, procedemos a la corticectomía, que es la apertura de la corteza cerebral por un punto con poco riesgo de secuela. Este punto se ha planificado previamente y es fundamental para ello el conocimiento anatómico del cirujano. Algunas técnicas permiten asistencia en esto, como la neuronavegación, que nos permite consultar donde estamos situados en el cerebro, sirviendo como una suerte de GPS para el cirujano, y es especialmente útil para la localización de lesiones pequeñas y profundas.
La monitorización neurofisiológica intraoperatoria, además de actuar como una red de seguridad y sistema de alarma durante toda la cirugía, nos permite mediante estimulación directa de la corteza cerebral establecer si estamos en un punto elocuente, especialmente en lo referente al movimiento voluntario. De esta forma, si un punto es demasiado delicado nos permite escoger otro punto de entrada más seguro unos centímetros más allá, y todo ello en tiempo real y de forma inmediata.
Si el riesgo es aceptable, se intentará la resección tumoral quirúrgica en el máximo porcentaje posible. Si sabemos que estamos en un área cercana a una región noble del cerebro, además de las referencias anatómicas, la estimulación directa del tejido cerebral que vamos exponiendo nos permite establecer hasta qué punto es seguro seguir arriesgándose a retirar tejido.
En algunos casos de gliomas malignos de alto grado con el microscopio se utilizan técnicas de contraste y fluorescencia con compuestos como 5-ALA (Gliolan). En Instituto Clavel contamos con certificación oficial de conocimiento para su uso, en combinación con el microscopio quirúrgico o el exoscopio para optimizar la identificación y grado de resección de estas neoplasias malignas.
De forma adicional, en algunas ocasiones también se utilizan otras técnicas como la ecografía cerebral intraoperatoria para la localización de tumoraciones en tiempo real, o la endoscopia para acceder a localizaciones profundas y poco accesibles.
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