Las infiltraciones se pueden realizar usando diferentes abordajes que detallamos a continuación.
- Interlaminar: el corticoide se deposita en el espacio epidural posterior y no se considera que llegue directamente a la causa del problema, es decir el espacio epidural anterior. Puede realizarse abordaje interlaminar accediendo al EE ventrolateral con un catéter
- Caudal: se necesita más volumen al estar alejado del foco nociceptivo, aunque es una técnica fácil y con menos riesgos.
- Trasforaminal: esta técnica ha crecido con la generalización de la fluoroscopia, haciendo posible depositar el corticoide concentrado en el foramen intervertebral y que pase al espacio epidural ventrolateral, donde está el foco del dolor alrededor de la raíz inflamada.
Antiguamente, las técnicas interlaminar y caudal siempre se hacían a ciegas. Sin embargo, hay varios estudios que demuestran que las epidurales a ciegas realizadas por expertos fallan en la localización correcta del espacio hasta en el 30% de las veces.
Por ello, en la actualidad se recomienda que todos los procedimientos que impliquen un abordaje epidural se realicen bajo control fluoroscópico en quirófanos o salas preparadas con material de reanimación y realizadas por expertos que puedan reconocer y tratar las complicaciones, potencialmente graves, de estas técnicas.
1. EPIDURAL INTERLAMINAR LUMBAR
Se realiza con el paciente boca abajo con la cabeza hacia un lado ligeramente flexionado o con una almohada abdominal para mejorar la flexión de la columna y visualizar mejor el espacio epidural.
Tras elegir el nivel, puede intentarse un abordaje medial o paralaminar, entrando en el espacio epidural ipsilateral al lado afectado. No se debe utilizar sedación, o esta tiene que ser muy ligera. Con técnica estéril, se avanza la aguja buscando la pérdida de resistencia, realizando comprobaciones frecuentes a través de radiografías.
En la práctica se suelen hacer hasta tres infiltraciones, con 1-4 semanas de margen entre ellas. Algunos pacientes pueden no responder con tres infiltraciones y sí hacerlo con una cuarta. Si tras una infiltración se obtiene 100% de alivio, no se realiza la siguiente. Se reducen las dosis en pacientes ancianos o diabéticos.
2. EPIDURAL CAUDAL
En las mismas condiciones que la interlaminar, se realiza a través del hiato sacro. Generalmente no es difícil entrar por dicho hiato, tras la palpación de los dos cuernos sacros y atravesar el ligamento sacrocoxígeo. Se comprueba con contraste con la radiografía en posición lateral. Para llegar con la medicación al nivel afectado (generalmente L5-S1 o L4- L5) debe inyectarse mayor volumen que para una infiltración interlaminar.
3. EPlDURAL CERVICAL
Se utiliza la misma técnica que para la lumbar, aunque algunos autores prefieren realizarla con el paciente sentado, y siempre con visión Rx. Es más fácil alcanzar el espacio epidural anterior con el líquido inyectado que en la zona lumbar, hecho al que se atribuye la mayor eficacia.
Es más seguro realizarla en niveles torácicos altos, avanzando un catéter epidural hacia el nivel afectado. La visión con radiografía en posición lateral es muy complicada por la superposición de las imágenes de los hombros, por lo que se utilizan proyecciones oblicuas.
