La monitorización intraoperatoria utiliza varias técnicas de registro para controlar las estructuras nerviosas en todo momento. El uso de una combinación de estas técnicas es lo que se llama monitorización multimodal, la que nos aporta un alto grado de sensibilidad y especificidad próximas al 100%.
Los tipos de técnicas utilizados, los sitios de registro y el sitio de la estimulación se eligen siempre de forma específica para cada caso. Esto dependerá de qué estructuras se encuentren en riesgo en cada procedimiento quirúrgico.
POTENCIALES EVOCADOS SOMESTÉSICOS (PES)
Nos dan información sobre la integridad funcional de toda la vía sensitiva (nervio periférico, columnas dorsales, lemnisco medial, tálamo y corteza cerebral somatosensorial).
Se obtienen con la estimulación de los nervios mediano o cubital y tibial posterior, mediante unos electrodos subcutáneos colocados a nivel de la muñeca y de la tibia.
También se registra el potencial evocado en el cuero cabelludo con electrodos en sacacorchos (PES corticales), en el espacio epidural mediante catéter epidural (PES espinales) o directamente en corteza cerebral mediante una tira de electrodos (fase reversa) dependiendo del tipo de intervención quirúrgica.
POTENCIALES EVOCADOS MOTORES (PEM)
Nos dan información sobre la integridad funcional de la vía corticoespinal. Se obtienen tras estimulación eléctrica transcraneal (EET), mediante electrodos de sacacorchos colocados en el cuero cabelludo.
Otra alternativa es la estimulación directa cortical (EDC), mediante una tira de electrodos y registrando el potencial en los músculos de extremidades superiores e inferiores con electrodos subcutáneos (PEM muscular) o registrado en el espacio epidural en medula espinal usando un catéter (onda D).
PEM CORTICOBULBARES (COMEP)
Nos dan información de las vías motoras desde la corteza hasta los núcleos de los pares craneales. Se obtienen tras la EET con electrodos de sacacorchos colocado en cuero cabelludo y registrando el potencial motor en los músculos dependientes de cada par craneal (pc).
- Vpc: músculo masetero.
- VIIpc: músculo orbicular oculis, nasalis, oris y mentalis.
- IXpc: músculo del velo duro del paladar o pared posterior de la faringe.
- Xpc: músculo de las cuerdas vocales o cricotiroideo.
- XIpc: músculo trapecio.
- XIIpc: músculo de la lengua.
POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (PEATC)
Dan información de la vía auditiva hasta el mesencéfalo. Se obtienen tras el estímulo monoaural con clics mediante unos cascos, registros homolaterales obtenidos con electrodos subcutáneos colocados en mastoides y otro electrodo en sacacorchos colocado en cuero cabelludo a nivel de vértex.
POTENCIALES EVOCADOS VISUALES (PEV)
Dan información de la integridad de la vía visual. Se realizan tras la estimulación con destellos de luz con unas gafas y registrando los potenciales con electrodos en sacacorchos colocados en cuero cabelludo.
REFLEJO DEL PARPADEO (BLINK REFLEX)
Nos da información de la integridad del arco reflejo del parpadeo en donde se valora los pares craneales V y VII y sus conexiones troncoencefálicas. Se realiza estimulando el nervio supraorbitario mediante electrodos subcutáneos colocados en región supraciliar y registrando la respuesta motora en el párpado inferior.
PEM DE ESFÍNTER ANAL
Se obtienen tras la EET mediante electrodos de sacacorchos en cuero cabelludo y registrando la respuesta con electrodos subcutáneos colocados en esfínter anal externo.
REFLEJO BULBOCAVERNOSO (RBC)
Nos da información de la integridad de la vía refleja para evitar daños que puedan ocasionar un trastorno en la micción, defecación y función sexual.
Se obtienen con la estimulación del nervio pudendo a través de electrodos de pegatina colocados en el dorso del pene o clítoris y registrando el potencial mediante electrodos subcutáneos colocados en el esfínter anal externo.
ELECTROMIOGRAFÍA (EMG)
Es el registro de la actividad espontánea de los músculos. Nos da información de la integridad de la conducción nerviosa entre el nervio periférico y el músculo. Se realiza mediante electrodos subcutáneos colocados en diferentes músculos dependiendo del procedimiento.
ELECTROENCEFALOGRAFÍA (EEG)
Es el registro de la actividad espontánea del cerebro. Durante la cirugía vascular cerebral nos permite valorar si el cerebro recibe suficiente oxígeno, valora la profundidad anestésica y ayuda a prevenir crisis epilépticas. Se registra mediante electrodos en sacacorchos colocados en el cuero cabelludo.
TÉCNICAS DE MAPPING
Son técnicas que, mediante estimulación eléctrica, permiten identificar de forma anatómica las estructuras neurales específicas. Se utilizan en las siguientes intervenciones quirúrgicas:
- Cirugías cerebrales: se usa el mapping cortical y subcortical para la identificación de áreas elocuentes (áreas del cerebro que si fueran removidas podrían resultar en un déficit neurológico significativo) en la corteza antes de la resección tumoral y durante la misma permite la estimulación subcortical maximizando los márgenes de resección evitando secuelas posoperatorias.
- Cirugías del tronco encefálico: el mapping de núcleos de pares craneales permite al neurocirujano comprender la anatomía funcional cuando los puntos de referencia anatómicos no se pueden reconocer por la distorsión que produce la patología.
- Cirugías de tumores medulares: el mapping de columnas posteriores dorsales detecta la línea media evitando lesión funcional durante el abordaje quirúrgico.
- Cirugías de cauda equina: permite distinguir las estructuras neurales de otras estructuras.
- Cirugías de columna: la estimulación de los tornillos pediculares asegura el buen posicionamiento del instrumental, evitando así que se encuentre cerca de la raíz nerviosa, lo que podría provocar irritación o daño neurológico.
